Головна / Замовлення продукту, послуги

Версія для друку

Замовлення продукту/послуги
Платіжні картки Visa Electron і Maestro

Шановний клієнте, просимо Вас заповнювати анкету-заявку українською мовою, з метою уникнення помилок при формуванні договору у відділенні Банку.

* - обов'язкові поля



Продукт / послуга
Деталі замовлення

Особисті відомості клієнта

Прізвище *
Прізвище на англ. мові *
Ім'я *
Ім'я на англ. мові *
Документ, що підтверджує місцеперебування
Прізвище при народженні *
По-батькові *
тип документа *
серія *
номер *
дата видачі *
ким виданий *
ідентифікаційний номер *
дозвіл на постійне проживання дійсний до
дата народження *
країна народження *
місце народження *
закордонний паспорт номер
Серія
Дата видачі
ким виданий
Резидентність *
Дані про сімейний стан *
Кількість дітей *
електронна пошта *

Адреса реєстрації

область *
район *
поштовий індекс *
тип населеного пункту *
населений пункт *
тип вулиці *
вулиця *
будинок *
квартира
Дата реєстрації

Адреса фактичного проживання

область *
район *
поштовий індекс *
тип населеного пункту *
населений пункт *
тип вулиці *
вулиця *
будинок *
квартира
Якщо Ви проживаєте за даною адресою менше 2-х років, вкажіть попередню адресу
зручний для Вас контактний телефон *
домашній телефон
мобільний телефон *

Фінансові дані

Сума місячного сукупного доходу клієнта *
Характеристика джерел походження коштів * Кредитні кошти
Власні заощадження
Від продажу майна
Отримання премії, гонорару, винагороди
Отримання спадщини
Отримання грошової компенсації згідно з рішенням суду
Отримання фінансової допомоги (в т.ч. благодійної)
Стипендія
Заробітна плата
Пенсія, соціальна допомога
Дивіденди
Дохід підприємця
Дохід від незалежної професійної діяльності
Інше (вказати, що саме)
Обороти за рахунком що плануються (грн/міс. Чи еквівалент в іншій валюті) *
Характеристика фінансового та майнового стану клієнта * Кредити в інших банках
Депозити в інших банках
Автотранспорт
Платіжні картки інших банків
Квартира
Дача
Будинок
Земельна ділянка
Акції
Облігації
Інвестиційні сертифікати
Векселі
Нічим не володію
Участь в інших підприємствах
Поточні рахунки в інших банках
Банківські послуги (продукти), якими користується (планує користуватись) клієнт Розрахункове обслуговування
Касове обслуговування
Кредитні операції
Операції за платіжними картками
Депозитні (вкладні) операції
Операції з цінними паперами
Операції з банківськими металами
Послуги зберігача
Оренда індивідуальних банківських сейфів

Інформація щодо роботи

Назва підприємства *
Адреса підприємства *
Телефон підприємства *
Факс підприємства
Основний вид діяльності підприємства
Посада
З якого року працюєте
Попереднє місце роботи
Телефон попереднього місця роботи

Дані про реєстрацію фізичної особи як підприємця

Дата реєстрації
Номер свідоцтва про реєстрацію
Назва органу, що видав свідоцтво
Вид підприємницької діяльності

Інша інформація

видача картки на додаткового користувача *
спосіб отримання звітів *
клас картки *
валюта основного рахунку *
валюта додаткового рахунку *
Слово пароль (дівоче прізвище матері) *
Чи є клієнт/ особа, що відкриває рахунок на ім'я клієнта/ уповноважена особа, що діє від імені клієнта/ особа, що має можливість вирішального впливу на фінансові операції клієнта, особою, яка виконує або виконувала визначені публічні функції в іноземних державах або є пов’язаною з публічними діячами особою?  *
дата / час контакту, коли працівник інформаційного центру може Вам зателефонувати *
Бажана дата та час оформлення продукту в точці продажу *
відділення оформлення продукту / послуги *

* - обов'язкові поля